Evidenz - Adnexektomie bds., Spülzytologie, Laparoskopie

Bei Operationen zur Behandlung gutartiger Ovarialerkrankungen wird allgemein empfohlen, so viel funktionelles Ovarialgewebe wie möglich zu bewahren, beispielsweise durch eine Zystektomie oder die Entfernung eines soliden Tumors aus dem Ovar. Eine vollständige Oophorektomie wird erst dann in Betracht gezogen, wenn das Ovarialgewebe nicht mehr erhalten werden kann oder die Versuche zur Erhaltung des Gewebes nicht ausreichend erfolgreich sind.

Aspiration und Fenestration versus Ovarzystektomie

Aspiration von Zysteninhalten:

• Nicht empfohlen: Kein Gewebe für Histopathologie, Zytologie der Zystenflüssigkeit unzuverlässig für Ausschluss von Malignität.
• Rezidivrate: Bis zu 65 %.
• Komplikationsrate: 2,6 %.
• Vergleich: Keine besseren Ergebnisse als einfache Beobachtung.

Fenestration:

• Methode: Entfernen eines vollschichtigen, quadratischen Teils der Zystenwand zur Schaffung eines Fensters.
• Probleme seltener: Im Vergleich zur Aspiration.
• Risiko bei malignen Zysten: Verschütten maligner Zellen in die Peritonealhöhle möglich.
• Zystektomie weiterhin bevorzugt

Zystektomie:

• Bevorzugtes Verfahren: Für die Behandlung von benignen Ovarialzysten.

Sklerotherapie nach Aspiration:

• Methode: Injektion von Methotrexat, Tetracyclin, Alkohol oder Erythromycin nach Aspiration.
• Rezidivrate: 4 bis 38 % an Zystenpersistenz oder -rezidiv.
• Unklarheit: Wirksamkeit gegenüber abwartender Behandlung nicht ausreichend kontrolliert.

Referenz: 

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1. Benigne Ovarialneoplasien, die nicht durch eine Ovarzystektomie behandelt werden können
2. Zystenruptur mit Blutung und/oder hämodynamischer Instabilität
3. Elektive oder risikomindernde Salpingo-Oophorektomie
4. Adnexale (ovarielle) Torsion mit Nekrose (selten).
   1. Tritt bei etwa 2-15 % der Patienten mit Ovarialmassen auf.
   2. Notfallchirurgie ist erforderlich, wobei das Risiko für den Verlust des Ovars hoch ist, wenn die Torsion nicht schnell behoben wird.
5. Ovarialmalignom
   1. Hier sollte ein offenes Vorgehen durchgeführt werden analog der Leitlinie 
6. Tuboovarialer Abszess, der auf Antibiotika nicht anspricht.
   1. am häufigsten im Alter zwischen 15 und 40 Jahren 
   2. Hämodynamisch stabil, kein Hinweis auf rupturierten Abszess, Abszess <7 cm Durchmesser, adäquate Reaktion auf Antibiotikatherapie, sollte ein konservatives Vorgehen bevorzugt werden
   3. bei Postmenopausalen Patientinenn sollte eine chirurgische Diagnose und/oder Behandlung anstatt alleiniger Antibiotikatherapie oder minimalinvasiver Drainage erfolgen
   4. bei postmenopausalen Patientinnen Malignitätsrisiko bis 47%
   5. Keine Verbesserung,  minimalinvasives Abszessdrainageverfahren
7. Definitive Chirurgie bei Endometriose: 
   1. Oophorektomie kann erforderlich sein, wenn Symptome schwerwiegend sind oder auf andere Therapien nicht ansprechen
   2. Etwa 25 % der Patienten, die eine Endometriom-Resektion hatten, erleben ein Rezidiv, Oophorektomie ist bei rezidivierenden Endometriomen bevorzugt, besonders bei Patienten, die ihre Familienplanung abgeschlossen haben.
   3. Risiko für Malignität in einem Endometriom beträgt typischerweise weniger als 0.8 %, steigt jedoch mit größeren Läsionen (>9 cm) und zunehmendem Alter der Patientin (>45 Jahre).
   4. Endometriome mit atypischem Erscheinungsbild und bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Ovarialkrebs sollten entfernt werden.
8. Metastasen gastrointestinaler oder anderer Krebsarten (z.B. Brust, Lunge, Melanom)
   1. Ovarialmetastasen treten bei 25 % der Patienten mit einem Adenokarzinom des Magen-Darm-Trakts auf; in etwa der Hälfte dieser Fälle sind die Metastasen okkult.
   2. Oophorektomie und gleichzeitige Hysterektomie sollten individuell basierend auf Alter, Art der Malignität und Lokalisation der Erkrankung erfolgen.
9. Patienten mit komplettem Androgeninsensitivitätssyndrom
   1. Erhöhtes Risiko für gonadale Malignität bei phänotypischen Frauen mit einem Y-Chromosom im Karyotyp.
   2. Risiko für maligne Tumore in diesem Gewebe liegt bei 20-30 %.
   3. Gonadektomie sollte nach der pubertären Entwicklung erfolgen, da es selten ist, dass vor dem 20. Lebensjahr eine Malignität auftritt.

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